公立医院预算绩效管理一体化的架构设计全览

  本文节选自张学军、崔锦、李艳帼(天津中医药大学第一附属医院)三位作者通过分析公立医院预算与绩效管理的现状,以问题为导向,运用平衡计分卡、KPI、3E等理论,从单位、部门、项目三个层面,分别设计预算项目与绩效考评指标,构建预算与绩效管理一体化体系,把财务预算、业务预算及项目预算与绩效管理进行融合,旨在为预算与绩效管理一体化信息平台的建设提供理论支撑。

  2018年9月,中央、国务院发布了《关于全面实施预算绩效管理的意见》,对预算绩效管理进行了统筹部署和顶层设计,明确要求“加快建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系”,提高财政资源的配置效率和使用效益,增强政府公信力和执行力。这将预算绩效管理提升到空前的高度,建立预算与绩效管理一体化体系势在必行。

  2019年国务院办公厅印发了《关于加强公立医院绩效考核工作的意见》,拓宽了绩效考核的范围,不仅对财政预算要开展绩效考评,对公立医院的医疗质量和运行效率也要进行绩效评价。一系列政策的出台对公立医院预算与绩效管理提出了更高要求,绩效考评已成为公立医院运营管理的“指挥棒”与“风向标”,科学高效的预算必须与行之有效的绩效管理联系在一起才能成为管理的利器。

  预算与绩效管理一体化是公立医院预算管理科学化、运营管理精细化的重要内容,是贯彻落实预算法律法规、健全现代医院管理的制度要求,也是优化资源配置、提升服务质量、推进治理现代化的关键举措。

  近年来,博鱼体育全站入口随着预算法律法规的逐步完善,我国公立医院预算管理也随之不断健全完备,但仍存在虎头蛇尾、重编制轻执行的现象,预算编制紧锣密鼓、摩拳擦掌,但执行过程流于形式、缺乏监管,执行结果无人关注、缺乏考核,预算管理并没能在医院运营管理中真正发挥应有的作用。绩效管理是医院管理的经济杠杆,运用得当可以有效撬动医院工作重心,提升运营效益,使医院步入良性运转的轨道。预算绩效管理是将绩效管理融入原有的预算管理中,强调资金资源的使用效益和项目是否能达到预期的业绩目标,从而将预算管理从投入产出型转化为结果导向型。但目前公立医院的预算绩效管理大多流于形式,组织重视程度不够,整个管理链条松懈,如:预算绩效目标的设定缺乏细致深入的研究分析、预算执行缺乏有效的反馈机制、绩效考核缺乏科学的整改措施、绩效评价结果没有真正应用于管理实践等。预算绩效管理对提高医院公共服务效能和优化医疗资源配置的作用受到极大制约。

  预算与绩效管理一体化作为一种新的管理理念,将绩效的结果导向完全融入预算的整个生命周期,建立事前、事中、事后全过程的融合协同机制,及时发现问题、解决问题,可以有效提升预算编制和执行的质量。预算与绩效管理一体化建设与实施可以更好地规范医院经济运行,促进医疗资源更加合理地配置、运行效率效益不断得到改进,推动服务能力不断提升、医疗体系不断完善。基于新时代加强预算绩效管理的要求,本文结合管理实践,探索设计预算类别及其绩效相关指标体系,搭建预算与绩效管理一体化架构,以期达到完善财务管理、提升运营绩效、助推公立医院高质量发展的目的。

  平衡计分卡(BalancedScoreCard)是一种战略导向型绩效管理体系,它能有效避免仅关注眼前财务状况,而忽略组织未来与整体的价值,分别从财务、客户、内部运营、学习与成长四个维度,通过设计可操作的衡量指标和目标值来反映组织战略实施情况。公立医院作为公益性事业单位,医疗质量与社会效益始终是其关注的重点,平衡计分卡管理理念十分契合对公立医院进行绩效评价,它不仅考核医疗质量,还关注运行效率;不仅考核人才培养,还从客户角度关注患者满意度,从而整体全方位地评价医院运行绩效。借鉴平衡计分卡理念,结合公立医院管理实践,分别从内部流程、财务运营、持续发展和社会效益四个层面搭建绩效管理架构。

  关键绩效指标(KPI)理论认为组织创造价值的过程是由关键业务、关键行为完成的,组织的战略目标可分解为可操作、可衡量的工作目标与业绩指标。KPI可以将组织战略目标层层分解,首先确定单位层面关注的KPI,再分解确定部门乃至个人要承担的KPI,这样就在绩效指标体系上把战略落实到“人”,实现了战略目标具体落地。通过KPI指标的整合和控制,使部门、员工绩效行为与组织目标要求的行为相吻合,有力地保证了组织战略目标的实现。公立医院开展医疗服务过程同样也是由关键业务、关键行为支撑的,在开展绩效管理中需要找到医院、部门乃至项目、个人的KPI,并根据医院不同发展阶段、不同政策环境,及时动态调整KPI类别与权重,以契合医院战略发展目标需要。

  3E理论强调投入产出过程中的经济(Economy)、效率(Efficiency)、和效益(Effectiveness),在绩效评估中应用能更充分地反映公共组织目标的多样性与复杂性。预算管理就是落实组织战略目标、调配管理资源的过程。经济(Economy)就要求尽可能地降低资源消耗程度,以用尽可能少的成本投入去提供或获得相同或较多的服务;效率(Efficiency)通常指劳动生产率、资源利用程度等,如每医务人员负担的门诊人次、出院人次,病床使用率与周转次数等;效益(Effectiveness)—般分为社会效益、经济效益、生态效益等,公立医院作为公共健康服务机构,其社会效益永远高于经济效益,需要不断提高医疗质量、改进服务水平,保障人民群众医疗健康需求。

  根据理论基础与政策法规,结合医院全面预算管理与绩效考核的实践经验,全面预算与绩效管理一体化需将绩效管理融入预算编制、执行、监首、考核、评价全过程,构建事前、事中、事后绩效管理与全面预算充分融合协同的全流程闭环管理系统,设计度全过程的一体化架构(如图1所示)。

  (1)预算编制阶段,落实全面预算管理,不仅要编制财务预算,还要编制业务预算;不仅要编制单位预算,还要分解编制部门预算;部分重点资金与项目,还需编制项目预算。相应的绩效目标与指标也需要根据单位、部门、项目等相应预算层次来设计,真正实现业财融合、预算与绩效管理相融合。

  (2)预算执行阶段,可以通过信息技术等手段,及时获取预算执行过程中的数据信息,根据不同时间节点(月度、季度、年度)提取准确的绩效指标值,全程追踪监控预算的执行情况。发现预算执行偏离绩效目标,需要及时纠偏改进,发现问题,逐一分析梳理完善,确保预算绩效目标得以实现。

  (3)预算决算阶段,开展预算绩效考评,要兼顾结果考核与过程评价,对预算资金的投入、使用过程、产出效果进行系统客观的考核。根据预算绩效考核的结果开展绩效评价,将绩效评价结果作为以后年度安排预算、科室年度考核评优以及绩效分配的重要依据。

  (4)结果应用阶段,将绩效评价结果反馈于预算管理,促进医院从多层面度发现运营管理短板,及时改进管理策略,完善制度流程,助推公立医院高质量发展。

  如上所述,以预算管理和绩效管理为业务主线,以单位——部门——项目为管理脉络,形成相互联系、度的预算与绩效管理一体化架构。通过全流程的资金流与业务流、投入产出与项目追踪的深度融合,相互联动,不断反馈不断修正预算与绩效管理,最终实现一体化架构的PDCA循环。

  根据以上论述,运用平衡计分卡、KPI、3E等理论,遵循预算与绩效管理的政策法规,按照总体架构的规划思路,结合现阶段公立医院发展重点任务与政府政策要求,分别从单位、部门、项目三个层面设计预算与绩效管理一体化方案。

  预算管理上需要落实全面预算管理内容,除收入、支出预算外,还需编制资金预算、投资预算、业务预算等,丰富预算内容。业务预算上,选取医院业务常用的几项指标,如门急诊人次、出院人次、手术台次、平均住院日及管理费用率等,这可以根据考核要求随时增减调整指标项目与数量。绩效管理指标体系设计充分借鉴了《国务院办公厅关于加强公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号),该意见实施以来,对指导和规范公立医院的内部管理和医疗服务起到了导向与推动作用,同时考虑医保支付制度改革,增加了医疗质量最新评价工具DRG相关衡量指标。具体方案如图2所示。

  从管理上来说,财务部门负责方案设计与牵头管理,对单位层面预算与绩效管理负总责;各职能部门按照职能分工,负责追踪测评其归口管理预算项目的执行绩效,如医务管理部门负责监管医疗质量、人力资源管理部门负责监管人才培养等,根据预算目标与绩效指标完成情况及时发现问题,并以问题为导向及时纠偏。每月召开预算与绩效管理专题会,通报运行情况、查找短板漏洞、沟通协调工作、研究解决问题、持续改进提升,形成一种自上而下、自下而上、上下联动的反馈机制和解决机制,以期最终完成单位层面的绩效目标。

  医院主要业务指标均由业务科室完成,职能部门负责管理与监督,因此部门层面本文主要指业务科室,业务科室预算与绩效管理指标主要是分解单位层面的预算与绩效管理指标,同时考虑政策要求,收入预算不能分解下达到业务科室,但收入结构、工作数量等指标可以下达,此外管理费用率等管理指标也不适用于业务科室。通过将业务科室预算管理与绩效管理相融合,形成部门(业务科室)层面预算与绩效管理一体化方案(见图3)。

  部门(业务科室)预算与绩效管理同样由财务部门总监管、各职能部门按照职能分工归口管理,各业务科室对本部门预算与绩效管理负主体责任,按照“谁支出、谁负责”“全面覆盖、权责对等”的原则,将预算目标与绩效指标作为业务科室建设的指引,将“花钱必问效,无效必问责”的理念传导至每位干部员工,压实主体责任、强化监管职责,促进提升业务科室运行绩效。

  随着预算管理不断深化,对重点资金与项目要实行项目库管理,编制项目预算,特别是使用财政资金安排“项目支出”的,一律实行项目预算管理,需要同时编制预算项目与绩效指标。项目预算主要包括直接费用预算和间接费用预算,项目绩效管理指标主要包括产出、效益和满意度三大指标。但在实际执行过程中,存在绩效指标的选取与设置随意、项目管理比较混乱等问题。根据国家卫生健康委《关于印发部门预算绩效管理暂行办法的通知》(国卫财务发[2021]16号)相关规定,我们将预算目标从管理过程和实现程度进一步细化、量化,将绩效管理理念融入项目预算的编制、执行、监督全过程,力求将项目预算的绩效管理贯穿整个项目期的始终(见图4)。

  不同的项目应有相应的归口管理部门,如科研项目归口管理部门为科研处、基本建设项目归口管理部门是基建处,立项前应由归口管理部门或聘请社会第三方对其进行绩效评估,从立项的必要性、投入的经济性、绩效目标的合理性、实施方案的可行性等方面进行科学合理的评估,符合标准方可立项。事中在项目期全程监测其绩效目标完成情况,事后对项目实施进行绩效评价,层层压实责任,确保项目资金的收支质量和使用效益。

  利用信息技术搭建平台,实现数据的互联互通和部门之间的共享,将预算、薪酬、资产管理以及财务核算等系统有效对接,提升数据的准确度和时效性,及时反馈问题,解决问题,从技术角度使预算与绩效管理一体化成为可能。本文从三个层面设计了公立医院全面预算与绩效管理一体化的架构和具体方案,为信息平台的搭建提供了理论支撑。通过信息平台,可以分层级、度地按月度、季度及年度等时间节点及时获取预算绩效管理指标数据,能更高效准确地实现预算与绩效管理一体化的目标。

  预算管理能否发挥作用关键在于其绩效评价结果是否得到真正使用。全面预算管理要求医院应当采用合理方法考核预算执行结果,做到职责到位、责任到人,并将预算绩效考核结果作为内部业务综合考核、资源配置、年度评比、内部收入分配的重要依据。医院决策层在预算绩效评价结果的运用上发挥着重要作用,其应该指引与支持开展预算绩效评价,将评价结果纳入部门、干部考核体系,从制度层面压实了主体责任与监管责任,促进预算目标与绩效指标的实现。

  2020年12月,国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》,强调要围绕预算管理的主要内容和环节,完善各环节预算绩效管理流程,探索构建核心预算绩效指标体系,实现科学合理、细化量化、动态调整等机制。预算目标与绩效指标的设定也应随着国家宏观政策与医院发展战略的调整而及时调整。公立医院应以国家相关宏观政策为指引,结合管理实践,梳理相关流程,压实各层级的管理责任,探索适合医院的预算与绩效管理一体化路径与方法,切实起到规范医院经济运行,合理配置资源,提高资金使用效率的作用。但这个过程不是一蹴而就的,必然要经历一个广泛调研、政策研究应用,同时紧密结合管理实践不断补充完善、逐渐丰富内涵的过程,最终达到助推医院高质量发展的目的。

  包括加快构建有序的就医和诊疗新格局、深入推广三明医改经验、着力增强公共卫生服务能力、推进医药卫生高质量发展四大类共21项任务!

  国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》,明确了2022年深化医改总体要求、重点任务和工作安排。